Anmälningar 2023
Följande händelser anmäldes enligt Lex Maria under 2023.
2023-12-07
Chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i juni 2023 enligt Lex Maria.
En man som insjuknat med kräkning samt sänkt allmäntillstånd tar kontakt genom anhörig till nödnumret 112.
Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till fördröjning av ambulans. När ambulansen anländer till patienten är denne livlös. Ärendet blev känt för SOS Alarm genom ett klagomål som inkom från anhörig till patienten.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder avseende Utbildning/Kompetens samt Procedurer/Rutiner/Riktlinjer vid SOS Alarm har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
2023-11-28
SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett samtal inkom till 112 i juli 2023 gällande en patient med diabetes, andningsbesvär och buksmärta.
Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till att man hänvisades till egen transport till sjukhus istället för att ambulans tilldelades.
Patienten avled senare på sjukhus till följd av tillståndet.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder som vidtas utifrån denna händelse riktas mot systemutveckling, utbildning och uppföljning i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
2023-09-08
SOS Alarms Verksamhetschef vård har beslutat att anmäla en händelse enligt lex Maria.
Ett samtal inkom till 112 i april 2023 gällande patient med smärta efter ett fall för en vecka sedan. Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till att ambulans ej rekvirerades och patienten hänvisades till annan vårdnivå. Patienten avled inom ett dygn efter hänvisningen.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande uppdatering av intern rutin för hänvisning.
2023-06-20
En webbeställning inkom till SOS-centralen i Luleå i januari 2023. En patient med hjärtinfarkt skulle överflyttas mellan sjukhus inom Norrbottens län. En uppdragsförfrågan skulle ha ställts till ambulanshelikoptern men detta gjordes inte vilket bedöms ha orsakat en fördröjning av tid till vård.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande uppdatering av interna rutiner och följsamhet till processer
2023-06-15
Verksamhetschef vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett larm inkom till 112 december 2022 om en patient med feber samt andningssvårigheter. Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till att ärendet bedömdes med lägre prioritet än vad som varit lämpligt i kombination med fördröjning av tilldelning av ambulans, detta skapade en tidsfördröjning.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande uppdatering av interna rutiner och följsamhet till processer.
2023-04-13
SOS Alarms verksamhetschef vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria som inträffade i juni 2022.
Ärendet handlar om att ett samtal inkom på 112 angående en patient med symtom på sepsis.
Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till att ärendet fick lägre prioritet än vad som var lämpligt och tilldelning av ambulans fördröjdes.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits, och planeras att vidtas, i form av utbildning och utveckling av systemstöd
Åtgärderna syftar till att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
2023-03-15
SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett samtal inkom till 112 i juli 2022 gällande en person som sågs klättra över ett broräcke. Ärendet bedömdes initialt som Hot om suicid men under samtalets gång beslutades att ej larma ambulans. Drygt två timmar senare inkom ett nytt samtal till 112 där en person sågs ligga nedanför samma bro och ambulanser larmades omgående. Det har ej gått att styrka att det rör sig om samma person i de båda samtalen men sannolikheten för detta bedöms som stor baserat på information som framkommit.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits för att undvika att liknande händelser inträffar igen.
Senast uppdaterad