Anmälningar 2022
Följande händelser anmäldes enligt Lex Maria under 2022.
2022-12-01
SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett samtal inkom till 112 i juli 2022 gällande en patient med påverkat medvetande. Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till att ärendet bedömdes med lägre prioritet än vad som varit lämpligt och tidsfördröjning uppstod.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits för att undvika att liknande händelser inträffar igen.
2022-11-29
Verksamhetschef vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett larm inkom till 112 i juli 2022 om en patient med bröstsmärta. Omhändertagandet av patienten fördröjdes på grund av en stor driftsstörning på SOS Alarm
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande för att undvika att liknande händelser inträffar igen.
2022-10-21
Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett larm inkom till 112 i april 2022 om en patient med kramper efter tidigare huvudtrauma. Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till hänvisning till 1177 och tidsfördröjning uppstod.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande uppdatering av interna rutiner och åtgärder för ökad följsamhet till beslutsstöd, processer och rutiner.
2022-10-21
Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett larm inkom till 112 i januari 2022 om en patient med skalltrauma efter ett fall i hemmet. Omhändertagandet av patienten fördröjdes på grund av att ambulans tilldelades sent.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande uppdatering av interna rutiner och åtgärder för ökad följsamhet till beslutsstöd, processer och rutiner.
2022-10-05
Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett larm inkom till 112 juni 2022 om en patient med psykiska besvär. Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till att ärenden bedömdes med lägre prioritet än vad som varit lämpligt och tidsfördröjning uppstod.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande uppdatering av interna rutiner och följsamhet till processer.
2022-10-05
Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Ett larm inkom till 112 februari 2022 om en patient med symtom på stroke. Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till att ärenden bedömdes med lägre prioritet än vad som varit lämpligt och tidsfördröjning uppstod.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Åtgärder har vidtagits gällande uppdatering av interna rutiner och följsamhet till processer.
2022-06-08
Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla nedanstående ärende enligt Lex Maria.
Anmälan skickas till IVO 8/6.
Händelsen inträffade i december 2021.
En ambulans larmades till en patient med bröstsmärta.
Ambulanssjuksköterska kontaktade efter undersökning av patienten prehospital bakjour vid SOS Alarm, som efter bedömning rekommenderade att patienten skulle kvarstanna i hemmet och hänvisades till annan vårdnivå.
Efter att ambulansen lämnat patienten i hemmet inkom ett nytt samtal till 112 där det framkom att patienten drabbats av hjärtstopp.
Hjärt- och lungräddning påbörjades och resurser larmades, men patienten avled.
Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Utredningen visar på behov av revidering av en av SOS Alarms interna processer och riktlinje för uppföljning av följsamhet till dessa. Åtgärder ska även vidtas med syfte att utveckla kommunikationen mellan SOS Alarm och ambulanssjukvården.
Åtgärderna syftar till att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
2022-06-01
SOS Alarms verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria som inträffade i mars 2022.
En patient avled i samband med en driftstörning som gjorde att vissa inkommande 112-samtal inte kunde distribueras till SOS Alarms system för 112-hantering, vilket ledde till ett fördröjt omhändertagande av patienten.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Korrigerande åtgärder har vidtagits och ytterligare åtgärder är planerade inom SOS Alarm och i samverkan med berörda externa parter.
2022-04-01
Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla nedanstående ärende enligt Lex Maria.
Händelsen inträffade i september 2020. Samtalet inkom till 112 gällande ett barn med smärta buk/bröstkorg, kräkningar och andningspåverkan. Ärendet underprioriterades initialt vilket fördröjde utalarmering av ambulans.
Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Långsiktiga förebyggande åtgärder innefattar implementeringen av ett nytt beslutsstöd samt reviderad grundutbildning vård kopplad till nytt beslutsstöd för nya operatörer.
2022-02-01
Lex Maria-anmälan efter fördröjt omhändertagande vid hjärtstopp.
SOS Alarms verksamhetschef vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria som inträffade i juli 2021.
Ärendet handlar om att en patient avled i väntan på ambulans. En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Utredningen visar på behov av revision av SOS Alarms interna processer för det virtuella väntrummet och läkare samt uppföljning av följsamhet till dessa.
Åtgärderna syftar till att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
2022-01-03
Verksamhetschef vård SOS Alarm har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.
Händelsen inträffade i juni 2021 och handlade om en kvinna med plötsliga smärtor över njurarna, låg på golvet och var medtagen. Ärendet underprioriterades och fördröjning uppstod innan ambulans framkom till patienten.
Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.
En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.
Bakomliggande orsaker till bedömningen var att det fanns otydligheter i process Väntrum och hög arbetsbelastning gjorde att det var svårt att upprätthålla efterföljsamhet till processen.
Sannolikheten för att för att något liknande ska hända igen minskas med de långsiktiga åtgärderna som är genomförda och planeras. Implementering av nytt medicinskt beslutsstöd, översyn/revidering av delprocess Väntrum, införande av ledningsstöd för sjuksköterskor och fortsatt rekrytering av sjuksköterskor är åtgärder som är planerade.
Senast uppdaterad